Aanvraag offerte COLLECTIEF KIKKERSPRONG
Velden met een * zijn verplicht.

Persoonsgegevens
Voorletters *
Naam *
Aanhef *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
Beroep
Nationaliteit

Waar kunnen wij u bereiken?
Telefoon overdag *
Mobiel
Faxnummer
Email *

Bankgegevens
Bankrekeningnummer *
Automatische incasso? *

Gegevens medeverzekerde
Voorletters
Naam
Aanhef
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum

Merk & type voertuig
Merk auto *
Kenteken *
Meldcode
Bouwjaar
Vermogen
Gewicht
Kilometerstand
Kilometrage per jaar

Dekking
Dekking
Ingangsdatum
Aankoop- of taxatiewaarde €
Is de auto voorzien van een diefstalbeveiliging?
Soort beveiliging

Acceptatievragen
Is uw verzekering ooit opgezegd, geweigerd of zijn er beperkte voorwaarden gesteld?
Bent u ooit veroordeeld door een strafrechter?
Heeft u de laatste 5 jaar schade gehad?
Is de rijbevoegdheid u ooit ontzegd?
Staan er bijzondere bepalingen vermeld op uw rijbewijs?
Indien met Ja beantwoord, kunt u dit dan toelichten?


*I.v.m. spam-protectie verzoeken wij u om deze cijfercode over te typen en daarna het formulier te versturen.