Aanvraag offerte KLASSIEKER VERZEKERING
Velden met een * zijn verplicht.

Persoonsgegevens
Voorletters *
Naam *
Aanhef *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
Beroep
Nationaliteit

Waar kunnen wij u bereiken?
Telefoon overdag *
Mobiel
Faxnummer
Email *

Bankgegevens
Bankrekeningnummer *
Automatische incasso? *
Betaling

Bijzonderheden Klassieker
Kenteken *
Meldcode
Bouwjaar
Vermogen
Gewicht
Kilometerstand
Kilometrage per jaar
Ingangsdatum
Aankoop- of taxatiewaarde €
Is de klassieker voorzien van diefstalbeveiliging?
Soort beveiliging
(boven € 10.000,-- taxatie SCM klasse 1 verplicht)
Stalling in afgesloten ruimte?
Adres stalling
Kenteken dagelijkse auto
Lidmaatschap merkenclub

Acceptatievragen
Is uw verzekering ooit opgezegd, geweigerd of zijn er beperkte voorwaarden gesteld?
Bent u ooit veroordeeld door een strafrechter?
Heeft u de laatste 5 jaar schade gehad?
Is de rijbevoegdheid u ooit ontzegd?
Staan er bijzondere bepalingen vermeld op uw rijbewijs?
Indien met Ja beantwoord, kunt u dit dan toelichten?


*I.v.m. spam-protectie verzoeken wij u om deze cijfercode over te typen en daarna het formulier te versturen.